Plan de Indemnización para Carpinteros
3 maneras de controlar los costos médicos
Los fideicomisarios del Fondo de Salud y Bienestar de Carpinteros (Carpenters Health and Welfare Fund) están comprometidos a mantener los costos de atención médica tan bajos como sea posible sin sacrificar la calidad ni la cobertura, aún cuando los costos siguen aumentando a una tasa mucho más alta que la inflación normal. Al colaborar para cumplir con las reglas del Plan de Indemnización y aprovechar los ahorros en los costos, los carpinteros del norte de California y su familia pueden beneficiar a todos, y a su vez, ayudan a conservar dinero en el cheque de su salario.
Cuando usted o un miembro de su familia tengan un problema de salud, pueden tomar algunos pasos sencillos que tendrán un efecto importante en el costo. El día de hoy nos concentraremos en tres maneras en las que puede ahorrar en los costos de atención médica, para usted y para el Fondo de Fideicomiso.
1. Cirugía. La atención que se brinda en los hospitales es cara, y con frecuencia es difícil determinar los costos. Los cargos por procedimientos quirúrgicos pueden variar extensamente entre hospitales e instalaciones; sin embargo, existe poca evidencia de que una instalación de costo más alto proporcione una atención de más alta calidad.
Algunas cirugías se pueden realizar fuera del entorno tradicional de un hospital, como en clínicas ambulatorias, que se especializan en cirugías el mismo día. A estas clínicas se les llama centros de cirugía ambulatoria (Ambulatory Surgical Centers) o ASC. Los centros de cirugía ambulatoria pueden proporcionar una atención de alta calidad, frecuentemente a un costo mucho menor que el de un hospital.
Su plan médico está diseñado para exhortarlo a que use los ASC para cirugías ambulatorias siempre que sea posible. Para ayudar a controlar los costos, su plan limitará la cantidad del pago si usted opta por ir al hospital en lugar de ir a un centro de cirugía ambulatoria. La cantidad máxima del pago es la cantidad más alta que su plan pagará por ciertas cirugías cuando usted recibe atención sin que lo admitan, o por estadías de menos de 24 horas. Usted deberá pagar cualquier cantidad que exceda el pago máximo. Los beneficios máximos pagaderos indicados a continuación aplicarán a los siguientes procedimientos cuando se realicen en el entorno ambulatorio de un hospital:
- Colonoscopia - $1,500
- Sigmoidoscopia - $1,000
- Esofagoscopia – $2,000
- Endoscopia gastrointestinal superior sin biopsia– $1,500; con biopsia – $2,000
- Todas las demás endoscopias – $1,000
- Cirugía de cataratas - $2,000
- Amigdalectomía y/o adenoctomía (para los miembros menores de 12 años) – $3,000
- Nariz/senos paranasales - servicios de resección submucosa del cornete inferior - $3,000; septoplastia - $3,500
- Artroscopia - $6,000
- Extirpación laparoscópica de la vesícula biliar – $5,000
- Muestra de tejido uterino con histeroscopia (con biopsia, con o sin dilatación y legrado) – $3,500
- Litotricia – $7,000
- Reparación de una hernia inguinal (mayor de 5 años, no laparoscópica) - $4,000; reparación laparoscópica de una hernia inguinal - $5,500
Al utilizar los servicios de un centro de cirugía ambulatoria contratado, usted recibirá los máximos beneficios pagaderos, ahorrará dinero y le ahorrará dinero al plan.
Si recibe atención en una instalación de cirugía ambulatoria, el cargo máximo permitido se determinará dependiendo de si usted recibe los servicios en una instalación contratada o en una instalación no contratada. Hay un beneficio máximo de $300 por todos los servicios que se reciban en una instalación de cirugía ambulatoria no contratada. Para encontrar o confirmar si una instalación está contratada, use la aplicación móvil Sydney Health de Anthem Blue Cross o visite anthem.com.
Proceso de excepciones - Algunas veces no será posible que usted use los servicios de un proveedor, hospital o centro de cirugía ambulatoria que haya acordado aceptar los cargos máximos permitidos. Por lo tanto, en las siguientes situaciones comuníquese con la Oficina del Fondo antes de la cirugía, y el Fondo podría hacer una excepción para usted:
- · Si no puede acceder a un proveedor, hospital o centro de cirugía ambulatoria que acepta el cargo máximo permitido, o no puede obtener el servicio dentro de un tiempo de espera o a una distancia de viaje razonables; y
- · Si la calidad de los servicios para usted o su(s) dependiente(s) pudiera quedar comprometida con el proveedor, hospital o centro de cirugía ambulatoria (p. ej., si las enfermedades concomitantes presentan complicaciones o hay problemas de seguridad para el paciente).
2. Medicamentos especializados
Las afecciones complejas como cáncer, anemia, hepatitis C, esclerosis múltiple, asma y artritis reumatoide con frecuencia se tratan con medicamentos especializados. Típicamente los medicamentos especializados son fármacos inyectables administrados por usted o por un profesional médico, y con frecuencia requieren manejo especial.
Para ayudar a controlar los costos, los medicamentos especializados tienen limitaciones estrictas. Los medicamentos especializados están cubiertos solo si se surten en la farmacia de medicamentos especializados de Accredo Health Group. Estos medicamentos no estarán disponibles en una farmacia minorista de la red y no estarán cubiertos por el Plan Médico de Indemnización, con excepción de ciertos medicamentos oncológicos y de emergencia. Es importante confirmar con su médico que sus medicamentos especializados se pidan a través de Accredo.
Los beneficios de medicamentos especializados que no se obtengan en Accredo estarán limitados a lo que el Fondo hubiera pagado si el medicamento se hubiese obtenido a través de Accredo, y usted será responsable de cualquier cargo remanente. Esto podría causarle costos del bolsillo significativos. Si usted tiene preguntas sobre los medicamentos especializados, llame a Accredo al (800) 803-2523; o si tiene preguntas o inquietudes sobre los medicamentos con receta, puede comunicarse con Express Scripts en express-scripts.com, o llamar al (800) 939-7093.
3. Artroplastia de cadera o artroplastia de rodilla. La artroplastia es una cirugía de categoría especial. Los beneficios hospitalarios del plan como paciente interno están limitados a $35,000 por una sola artroplastia de cadera o una sola artroplastia de rodilla. El máximo aplica a todos los costos de la instalación hospitalaria, pero no incluye honorarios profesionales como anestesia o cirugía.
Hay hospitales PPO específicos en todo California en donde se pueden realizar estas cirugías que minimizarán los costos del bolsillo aparte del deducible y del coseguro del Plan, y se llaman instalaciones orientadas al valor.
Si usted requiere una artroplastia de cadera o de rodilla, la Oficina del Fondo del Fideicomiso le proporcionará una lista de hospitales que aceptan el beneficio máximo permitido para servicios particulares como paciente interno o ambulatorio relacionados con una artroplastia de rodilla y de cadera.
Visite el sitio web de la Oficina del Fondo de Fideicomiso en carpenterfunds.com y busque “Value Based” (Orientado al valor), o llame a la Oficina del Fondo de Fideicomiso al (888) 547-2054 para pedir la lista de hospitales que pueden proporcionar servicios a un costo más bajo.
Para resumir, recuerde esas tres cosas para minimizar los costos y maximizar su beneficio del plan de salud:
- Visite centros de cirugía ambulatoria contratados para las cirugías ambulatorias.
- Siempre obtenga medicamentos especializados a través de Accredo.
- Use instalaciones orientadas al valor para las artroplastias de rodilla y las de cadera.
El seguimiento de estas reglas puede ayudarlo a aprovechar al máximo su plan médico de indemnización para carpinteros. Trabajando juntos, los carpinteros del norte de California y su familia pueden ayudar a controlar los costos médicos y a mantener un beneficio de salud y bienestar sólido.